Proeverij 13

Use tab to navigate through the menu items.

Covid-19 gezondheidsverklaring Proeverij13

Hoe voel je je vandaag?

Voornaam

Achternaam

Telefoon

Ik ervaar geen symptomen: koorts, hoesten, keelpijn

Ik heb in de afgelopen 14 dagen geen nauw contact gehad met een Covid-19-patiënt

Datum

Ik verklaar dat de informatie die ik heb verstrekt correct en volledig is

Bedankt voor de inzending!

Schrijf u in voor onze nieuwsbrief

Ik ga akkoord met het privacybeleid Privacybeleid bekijken

bottom of page